醫務人員在執業活動中的法律風險與防范

醫療質量與醫療安全微觀精細管理系列課程病歷與醫療流程和醫療缺陷管理主講：張新博博士北京大學特聘教授清華大學繼續教育學院特聘教授中國管理科學研究院研究員中華醫院管理雜志審稿專家青島市衛生局法律顧問課程目的和適宜學員課程目的適合學員衛生行政部門醫政職能管理人員衛生監督部門醫政執法人員醫療機構醫療管理人員醫療機構醫療從業人員醫學院校醫療教學人員病歷現狀與問題形式要件問題技術要件問題檔案保管問題法律法規問題病歷的屬性組成用途目的病歷是什么，為什么寫病歷電子病歷與紙質病歷醫療信息與病歷病歷的目的和用途與病歷相關的法律規范法律規范清單病歷的構成和組件種類信息類別和載體類別醫療流程一、獲得病史信息問診、查體、檢驗和醫技檢查二、初步診斷共性與個性列舉式鑒定診斷三、醫療處置四、繼續病史信息：療效和副作用和病情變化的觀察五、繼續診斷六、終結醫療和處置七、醫療風險認知與防范書寫病歷的內容與醫療邏輯語言學與邏輯學原理與病歷醫學語言學病歷的客觀內容表現患方內容疾病與健康狀況與變化醫療反應主觀意愿醫方內容醫者客觀的行為與主觀思維和關注事項病歷內容的邏輯學主線病情與變化和診斷與鑒定診斷主線治療與療效和不良反應主線溝通告知與醫患法定權利義務主線病歷語言學病歷的語文類別屬性記敘文要素事物和事件信息與載體方式文字表述與描述病歷語言學病歷的書寫制備和資料工具器具工具法律規范技術規范教科書和專著各類指南法定病歷與任意病歷病歷模板制作與改進病歷文書的保管分類醫院保管部分病案保管和科室保管患者保管部分關聯機構人員保管部分病歷相關法律及解讀醫療機構病歷管理規定病歷書寫規范執業醫師法醫療事故處理條例醫療機構管理條例及實施細則護士條例藥品管理法及實施條例處方管理辦法檔案法保險法刑法及刑事訴訟法與司法解釋民事訴訟法及司法解釋工傷保險與社會保險法交通安全法勞動法與職工權益相關病歷書寫的邏輯思維文書病歷部分病歷書寫的邏輯思維主線病歷內容與醫療行為病歷內容與主觀思維病歷內容與客觀行為病歷內容與醫療流程醫療路徑醫療機構病歷管理規定新版解讀醫療機構病歷管理規定版與版的差異醫療機構病歷類別病歷保管期限查閱與復印病歷醫患糾紛如何封存病歷及特別注意事項第一部分病歷管理與書寫規范有關病歷書寫和管理的規則病歷書寫必須遵循的法律和技術規范病歷違法違規的法律責任衛生部《病歷書寫基本規范》的法律屬性和效力是技術指導規范還是行政強制性規范全國人大之《侵權責任法》《執業醫師法》《檔案法》《合同法》《消費者權益保護法》民事法律國務院之《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》衛生部之《醫療機構病歷管理規定》版《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》其他！病歷與醫患糾紛病歷與醫患糾紛病歷在醫患糾紛中的作用病歷在醫患糾紛中的糾紛案例與警示病歷管理制度如何持續改進提高病歷質量管理病歷的概念和組成病歷的概念和構成按照規定和醫療技術要求，在醫療活動中形成且應當保存的醫療信息載體資料，包括：文字類和非文字類資料，醫務人員和非醫務人員制取，醫療信息類、溝通告知信息類、患方意愿信息特征是：醫療信息載體，可制作取得和保存，規則和技術要求存檔分類：書寫類和非書寫類：機打檢測檢驗結果類醫學影像類標本類圖片攝影攝像類醫療部門分為：門急診病歷和住院病歷病歷書寫的概念和行為方式構成書寫、制作、取得病歷的作用病歷寫給誰看？病歷的作用？醫療信息回顧作用醫患合同交易記錄作用醫療工作流程指導作用司法證據作用醫學證明作用醫學科研作用培訓教育作用必須考慮的病歷使用者？醫院患者行政部門司法機關保險鑒定機構衛生統計醫學科研教學其他機構和人員如何設計重做病歷模板？基于病歷功能用途的適格原則病史信息采集方法與病歷書寫病歷信息的客觀、真實、完整、準確性原則病史信息的種類問診信息問診信息的完整性準確性真實性風險與方法？信息確認方式：提供確認核實確認推定確認病史信息采集能力養成信息采集模板的設計與使用圖片攝影攝像錄音在病史采集中的適用患者資料的提供與確認病史信息安全與醫療法律責任《規范》對醫療工作的影響醫療機構和醫務人員如何執行《規范》個人技能和行為養成掌握技能和《規范》要求，實施行為養成糾錯糾偏，發現和改正既往不良習慣與做法改造重做病歷格式文本門急診病歷文本和住院病歷格式文件制作病歷書寫軟工具制作各病歷組成構件的示例和模板告知文書等軟工具的制備與改進醫務人員對模板和工具的使用技能醫療流程和監督管理流程的改進與實施病歷書寫和管理失誤特別說明—常見病歷書寫和管理失誤?。?！病歷修改方式不當故意涂改篡改偽造病歷書寫簽字人不當病歷內容不真實資料差錯病歷漏記或書寫不正確患方故意提供虛假信息病歷部分或全部損毀遺失病歷保管交接爭議醫學證明文書不真實病歷安全與保管不善和盜搶事件病歷書寫管理不當的法律責任法律責任種類民事行政刑事院規院紀責任主體和責任追究方式相關責任的法律依據：醫療事故處理條例執業醫師法護士管理條例侵權責任法合同法治安管理處罰法刑法其他病歷書寫與醫療安全質量口碑病歷書寫與患者利益病歷書寫與醫務人員個人利益名醫名科建設與病歷書寫病歷書寫與醫療安全質量病歷書寫與醫院社會口碑和醫院核心競爭力誰決定醫務人員和醫院是否發展和成功第二部分規范第章之病歷書寫基本要求病歷筆寫規則和基本信息符號病歷書寫與筆寫的差異病歷書寫的基本準則：客觀真實準確及時完整規范筆寫限定的墨水和筆：符合檔案保存要求藍黑、碳素，復寫可用圓珠筆中性筆？打印機？可以使用的文字和符號：中文通用外文縮寫無正式中文譯名的醫學外文病歷詞語要求：準確醫學術語度量單位社會俗語？病歷用紙與筆跡要求：紙張可保存，文字工整筆跡清晰數字和時間標記要求：阿拉伯數字，小時公歷紀元年調整、失誤和不良習慣矯正計算機打印病歷的特別要求電子病歷與紙質病歷的區別？電子病歷與打印病歷的區別？打印病歷紙質病歷屬性打印病歷紙質內容與計算機存儲內容的病歷效力打印病歷的制作方法在沒有打印之前的計算機存儲內容的效力？打印病歷的打印簽字時間？多次套打？打印病歷的修改存儲修改和已紙質打印部分的修改方式？可注釋法修正？機打錄入人和審閱簽字人病歷的書寫人和簽字人病歷書寫人的資格—誰可以寫病歷？除限定部分外，有或無執業資格、實習進修等醫務人員均可書寫，但無資格人書寫部分須經資格人審閱認可。適格病歷簽字人誰可以病歷簽字？病歷書寫內容的有效簽字人必須是本院符合法定資格的醫務人員和適格的進修醫務人員進修人員醫師執業地管理與病歷書寫行為患方人員誰可以做醫患溝通內容的患方簽字人？筆寫病歷的修改可修改的病歷內容打印病歷錯誤應在時間許可時重打修改人的身份自我修改有資格人對無資格簽字人病歷的修改上級對下級醫務人員的修改，下級可改上級？同級呢？客觀內容和主觀內容的修改修改筆寫方式和筆色雙線橫豎？修改人簽字并注修改時間原字清楚禁止的修改方法：刮貼涂擦挖等去除和掩蓋方法為什么？病歷的職能屬性病史信息采集與病歷書寫患者身份信息病史信息查體和檢查檢驗結果問診之患方介紹回答內容之醫方自行記錄方式病史信息客觀真實準確完整及時之要求如何實現？病史采集工作模板體系建設？患方書面報告方式患者自行主動報告方式他人提供信息內容的來源表述患方提交資料照片錄音攝像等影音拍錄方式患者信息確認方式：書面確認推定確認不做確認病史信息錯誤、后果與責任例證知情同意書的內容與功能關于醫療知情同意的法律規定醫療知情同意書的功能：醫療信息告知和風險教育功能自助醫療事項指導功能授權和醫療意愿選擇表達功能醫療安全提示防范功能目前知情同意書方式的醫療和法律缺陷醫療知情同意書的法律效力應簽署醫療知情同意書的醫療活動種類和范圍醫療知情同意書制作的方法醫療知情同意書體系的模板建設患者意愿表述用語醫療知情同意書模板內容設計思路根據醫療風險進行簡繁分類文義表述的患者可理解原則對現有內容的簡繁增刪調整患者信息和醫方信息格式項目簡化原則指導患方正確配合的自助醫療活動教育說明簡化醫方活動環節，減少醫方環節失誤知情同意書的簽署與保存知情同意書的病歷制式和記載形式門急診病房病人知情同意書的簽署和差異知情同意書的簽署處所知情同意書的簽署流程緊急知情同意書的簽署知情同意書與醫患談話知情同意書簽署時的醫方參與人員知情同意書簽署的患方人員和簽署技術患方授權與效率三無病人和特殊情況下醫療知情同意書的簽署批準知情同意書的保存口頭和電話方式的補充使用技術見證與錄音技術病歷資料的保管和移交病歷文書的權利歸屬病歷載體的歸屬和信息歸屬門診急診急診留觀住院退住院病歷的保存和移交門診檢查資料膠片類資料檢查檢驗報告出院小結和出院患者攜帶病歷資料告知指導類資料器械藥品器具等物品類和標本類資料爭議物品的保管移交簽收簽注推定保管人保存提示病歷檔案管理與查閱復制調用患者醫療身份信息保密及法律責任患者復印查閱病歷的規定和操作流程復印查閱區域設置和風險患者授權查閱和復制流程有權機關和人員查閱復制病歷的范圍和流程醫院自身使用保險使用法院公安的使用外醫院使用社會使用新聞使用病歷的檔案屬性遺失損毀盜搶事件的處理和防范應對醫療證明書的管理醫療證明書的種類醫療證明書的出具必要性和出具權限醫學證明書的簽署管理醫學證明書的內容真實和準確性管理醫學證明書的法律責任虛假醫學證明書后果處理特別注意事項簽字的謹慎注意事項修改與篡改差異和責任幾個不同的時間機打時間發生時間記錄時間圖示時間常見時間記載失誤例證保管和交付字跡清晰度管理資料的收集和整理粘帖病歷質量監管取樣方式質量控制項目和指標督察時間督察人員獎懲扣罰公示不當內容的糾正方式附注方式！病歷質量管理和獎懲制度規范第章之門急診病歷的書寫和要求第三部分門急診病歷格式化內容和要求門急診病歷包括的范圍：封面首頁檢查檢驗報告等還要包括：患者意愿知情同意書告知提示指導說明門急診病歷印制格式：封面信息：首頁信息：是否需要電話通訊方式？首頁和封面各要求有年齡歲出生年月日兩種記載方式！封面內容首次填寫的注意事項內容準確性核實提示？后發疾病或補充病史內容填寫記載的注意事項！門急診病歷封面填寫失誤和防范管理！門診初復診病歷內容記載初復診病歷首行內容：就診時間年月日專業科別病歷實體內容：主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、必要的檢查檢驗結果、診斷、治療意見、告知復查提示、醫師簽名疾病過程時間的表述記載：回顧時長年月日時分定點治療操作和護理執行內容的書寫如何分階段完成門診病歷書寫？門診病歷內容的修改和添加方式！門急診病歷質量控制和監管門診病歷的質量書寫質量信息質量醫療質量筆寫字跡辨認清晰度管理門急診病歷的質量監控指標！門急診病歷質量的檢查方法獎懲扣罰方法急診病歷的書寫急診病歷首行：就診時間與書寫時間具體到分鐘急診病歷的實體內容記載項目：主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、必要的檢查檢驗結果、診斷、治療意見、告知復查提示、醫師簽名檢查檢驗結果摘錄的重要性！急診醫囑和核對和執行內容的書寫治療內容的書寫急診觀察與院前急診病歷急診觀察病歷動態連續內容的書寫次數和時間觀察病歷的內容檢查檢驗結果的審閱和摘錄書寫醫囑和執行護理觀察記錄和醫師病歷書寫知情同意內容的書寫和保管急診患者的轉歸狀況與病歷資料的交接管理急診搶救病歷的書寫和保管移交搶救記錄的書寫死亡患者尸體解剖事項的處置患者個人物品的管理和移交記錄院前急救病歷項目內容和書寫門急診小手術病歷門急診小手術病歷的記錄內容和格式術前告知及知情同意書的簽署標本處理和記載術中術后指導告知內容的記載必要門急診病歷和告知文書模板和格式文件的制作有創和危險檢查檢驗病歷的書寫患者必要信息調查書的填寫知情同意內容的填寫檢查檢驗操作內容的書寫項目指標過程簽字材料、藥品、器械關聯內容的書寫報告、檢查檢驗結果、膠片的領取和使用指導檢查檢驗和后續醫療事項指導告知內容門急診病歷與醫患糾紛門診病歷與醫患糾紛院前救護與醫患糾紛急診病歷與醫患糾紛急診觀察病歷與醫患糾紛案例與問題防范方法與處置第四部分規范第三章之住院病歷書寫內容及要求住院病歷的組成紙質可歸檔部分和非紙質部分病理資料影像資料膠片錄像電子存儲內容各病歷內容的保管地點和人員患者保存部分病歷的保管期限紙質病歷的內容：住院病歷的查閱復印規定入院記錄入院記錄的種類（首次再次）入院記錄小時內入出院記錄小時內入院死亡記錄入院記錄的書寫人和簽署人入院記錄的書寫時間限定自入院后小時內完成入院記錄的信息來源與患方確認入院記錄患者身份基本信息內容年齡、病史陳述者的特別說明忽略再次和多次入院記錄與首次入院記錄的差別入院記錄問診內容的書寫主訴持續時間的表述和時間單位現病史內的補充說明現病史：發病情況傷害致病要素的采集和記載患者自述特殊內容的引用：“藥名、診斷、手術名稱”？現病史的內容現病史內容的調整和常見失誤既往史內容，常見遺漏和準確性失誤個人史內容隱私內容的詢問和記載入院記錄其他內容的書寫體格檢查必有陰性查體結果的重要性體檢內容的數字量化重要性?？魄闆r輔助檢查外院輔助檢查結果的使用記載：醫院名稱和號碼時間初步診斷診斷排序確診可疑待排詞語的使用診斷級別的使用描述性診斷的使用小時入出院記錄入院死亡記錄小時入出院與退住院小時入出院記錄的內容患者身份信息病史信息：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。小時入院死亡記錄：姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。注意：死亡討論尸體解剖書及醫囑護理等其他內容常見失誤和特別注意事項首次病程記錄首次病程記錄的內容三段！病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃首次病程記錄的書寫完成人首次病程的書寫完成時間限定小時常見失誤和調整日常病程記錄日常病程記錄的書寫人：經治醫師實行試用進修人員日常病程記錄的簽字人：經治醫師日常病程記錄的內容病情變化內容的記載檢查檢驗結果的記載重要性與失誤？治療措施的邏輯思路、決策、調整和實施內容書寫時間和次數限定病程記錄時間表述上級醫師查房記錄上級醫師的概念醫療組人員組成的假定情形主治醫師查房記錄內容和時間限定必須？付主任醫師查房記錄的內容和限定是否必須？科主任查房記錄是否必須？書寫人和簽字人是否上級醫師簽字？疑難病例討論科外院外人力資源的使用方式會診討論適用條件診治疑難罕見主持人和參加人書寫內容和格式介紹和問題及求助要求問診查體等接觸患者情況意見結論問題和常見失誤交班記錄和接班記錄特指醫師交接班記錄適用條件和情形交班人和接班人各自書寫是二份基本內容和格式交班記錄時間限定：交班前接班記錄時間限定：小時內完成轉科記錄—轉出記錄轉入記錄適用條件：接受科室先行會診并同意接收轉出記錄內容：記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等轉出護送過程轉出記錄書寫時間：轉出前當班時間內或當天時間內轉入記錄書寫時間：小時內常見失誤和特別注意事項階段小結適用條件住院時間一月以上者，如涉及轉科？時間？書寫人：經治醫師基本內容階段小結與交接班記錄和轉科記錄的替代關系注意事項搶救記錄?。?！搶救記錄的重要性搶救記錄的使用條件那些情況屬于搶救？搶救記錄的書寫人：搶救記錄的起草與定稿標準化模板建設搶救記錄的審核簽字人：搶救記錄的內容：包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。搶救記錄的字數搶救記錄的書寫時間限制小時內常見失誤和注意事項有創診療操作記錄有創診療的范圍病區內實施的有創和重要診治操作書寫時間：完成后即刻書寫書寫人：參與醫務人員簽字人：操作醫師內容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。知情同意和告知：常見失誤和注意事項會診記錄會診申請內容部分和會診處置內容部分單人會診或多人會診單科會診或多科會診普通會診時間限定：小時病房急癥會診的特別時間要求：分鐘到達？謹慎適用格式：單頁內容：會診醫師與經治醫師的交流會診意見的評價和使用及責任常見失誤和注意事項術前小結與術前討論術前小結手術常規文書書寫人和書寫內容書寫時間術前討論適用條件可否替代術前小結？術前討論和術前小結的時間關系？術前討論的主持人和參加人術前討論內容和書寫格式：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名急癥手術術前小結搶救記錄？書寫人和時間術前術后麻醉訪視記錄麻醉記錄書寫人：麻醉實施醫師術前麻醉訪視記錄的時間：術后麻醉訪視記錄的時間和次數：內容和格式：單頁或并入病程記錄保存麻醉知情同意書的簽署，簽署流程常見失誤和注意事項手術記錄?。?！書寫人：術者術者不能寫限定第一助手。其他禁止簽名人：手術者書寫時間：術后小時內內容和格式：單頁內容：患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理術中搶救記錄格式模板的建設常見失誤和注意事項手術安全核查記錄手術清點記錄手術安全核查記錄新內容目的和事件身份部位物品標識與安全核查流程核查記錄內容和格式：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對？？簽字人：手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字手術清點記錄術后首次病程記錄書寫人和簽字人：參加手術的醫師書寫時間：術后即時完成，應當在二小時內內容：內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項與手術記錄和麻醉記錄的一致性問題常見失誤和注意事項出院記錄出院記錄的書寫人和簽字人：出院記錄的書寫時間：出院記錄與患者出院交接、談話、簽收出院醫囑和出院告知出院記錄的內容出院記錄的格式制作常見失誤和注意事項死亡記錄與死亡討論死亡記錄與搶救記錄的差異死亡記錄的書寫人和書寫時間：小時完成死亡記錄的內容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘死亡記錄與其他病歷內容的一致性常見失誤和注意事項死亡討論時間和組織參加人：天討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名死亡討論是否書寫經驗和教訓、醫療不足失誤等內容??！病重病危護理記錄書寫人和簽字人：無證護士和有證護士，內容：根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。各?？坪图膊☆悇e的專用模板建設異常和報告及處置護理文書與醫療文書的一致性常見失誤與注意事項醫療同意書病危病重通知手術同意書麻醉同意書特殊醫療同意書輸血同意書一次簽署還是多次簽署？病危病重通知的適用條件病危病重的標準和差異格式與內容二份簽收和保存常見失誤醫囑體溫單檢查檢驗報告單醫囑的內容和格式醫囑的簽字：醫師簽字和護士簽字，打印醫囑的困難？醫囑的時間執行時間的準確性親自簽名，禁止代簽名！體溫單回家離院病人體溫單項目的管理檢查檢驗報告單指導告知內容交接和保管其他住院病案病歷首頁內容的真實性首頁痊愈好轉等選擇的謹慎真實性中醫病歷規范電子病歷規范再見二一五年